Déclenchement des rayons X en bloc : la piste d'autoriser les IBODE est étudiée.

Bonjour,
Pour info.
Plusieurs sites de presse de santé se sont fait l'écho d'un courrier du dircab adjoint du ministère de la Santé, François-Xavier Selleret sur l'évolution du métier d'IBODE, comme cela a été le cas pour les IADE.
Pour les IBODE, un des nouveaux actes permis serait le "déclenchement des rayonnements à visée de contrôle radioscopique".
BaldaquInfirmerie

salut
L'ASN nous en avait parlé lors de notre dernière rencontre PCR, je suis offusqué de voir le désistement des autorités qui refusent de rentrer dans le vif du sujet concernant les médecins. Puisqu'ils ne veulent pas se former a l'ampli de brillance et ben passons cela aux infirmières au moins elles ont pourra les allumer ainsi que les PCR si des conneries sont faites. Parce que en ce moment tout le monde sait que le corps médical n'est pas gérable sur ce sujet alors on déplace le problème.
Yok pas content !

Bonjour,

J'ai rencontré en fin de semaine dernière un chirurgien vasculaire un peu énervé. Il venait de rececoir un message indiquant que dans le cadre de la coopération interprofessionnelle, les infirmières de bloc opératoire pourraient manipuler les amplis et déclencher l'émission des rayonnements ionisants.
Mais cela fait des années que les MER ne se déplacent plus au bloc par manque de personnel, de temps etc.

Je n'ai pas plus d'information pour le moment.

A bientôt

Sakura72

Bonjour, d'accord avec ça
Dans les formations mixtes (manip + IBODE), c'est un sujet de débat, en particulier pour leur protection, bien sur, mais aussi pour la détermination de la dose reçue par le patient et l'optimisation. Les manips radio ne sont pas plus à l'aise, et les PCR non plus. Quand aux médecins, je ne sais pas, je ne les vois jamais et le réponse rapportée est souvent : "c'était ça ou il y restait". Quelqu'un a une idée sur les NRD et l'optimisation ?
Bon WE
chrm
Je viens de lire le message de Sakura (?) qui passait pendant que j'écrivais le mien, les IBODE me disent souvent que le chir leur dit : "ne t'inquiète pas, je te couvre ..." et que dans les hostos où ils ont refusé, les chir se sont organisés autrement.
Mais reste toujours l'inconnue de la dose patients, des indicateurs de dose, du rôle du PCR, de l'optimisation etc.
A suivre

Chez nous, en théorie, ce sont les chirurgiens qui sont maîtres des pédales de déclenchement. Et les infirmières ne doivent que manipuler (déplacer) l'ampli.
La dose au patient doit figurer dans le compte rendu d'intervention, n'est-ce pas une obligation légale ?
Mon CH vient de recruter une radiophysicienne et donc gros travail en vue pour les contrôles qualité, NRD, etc
Moi je relance les formations "radioprotection".
Mais ça ne fait pas avancer la question de "qui doit déclencher, qui est responsable" de l'émission des RI

Sakura

Bonjour,
J'imaginais que l'info allait en intéresser plusieurs, mais pas que les réactions seraient aussi nombreuses et rapides. ;o)

Très rapidement :
Autorités
Le courrier cité est un courrier émanant du ministère de la Santé, je ne sais pas si les autres tutelles ont été consultées et quelle est leur position officielle.
Manips au bloc
Ce sujet a déjà été abordé dans d'autres fils, mais aussi dans les journées AFPPE* et UNAIBODE**.
Je constate simplement que :
- la majorité des blocs n'ont pas de manips,
- il n'est pas normal qu'un appareil d'imagerie utilisant les RX n'ait pas la visite régulière de quelqu'un qui puisse aider les utilisateurs habituels à ne pas s'exposer et exposer le patient inutilement.
IBODE manipulant
- certaines IBODE ont bien compris la responsabilité et le manque de formation dans la manipulation qui est actuellement le cas dans la majorité des blocs, et refusent cette responsabilité supplémentaire sans une formation adéquate.
- si un bloc (ORL p ex) n'utilise l'ampli qu'exceptionnellement, il est délicat d'embaucher un manip. A contrario un bloc ortho/traumato on sait très bien que l'utilisation sera pluri-quotidienne.
- Il est impossible sur la majorité des amplis mobiles de manipuler en stérile, donc le chir (qui a le droit de tirer, s'il a la formation ad hoc) ne peut le faire. Déplacer l'ampli a une incidence forte sur l'exposition du patient, ce qui conduit réglementairement a une formation sur la radioprotection du patient.

Je ne suis ni manip, ni infirmier, ni chir ; juste radioprotectionniste de bloc. Je pense qu'il faut vraiment discuter tous ensemble car ni la situation actuelle (de plus de plus de rayons en bloc, sans formation véritable et donc optimisation), ni une approche arc-boutée (on fait semblant de croire que le chir seul touche aux rayons pour sauver les apparences et le pré-carré de chacun) ne me satisfont.

Baldaqu(Eternel)Insatisfait


*Association professionnelle et savante des manips
** Association professionnelle et savante des infirmières de bloc

Trop tard pour éditer mon post : le lien vers un topic du forum sur ce sujet.

Merci BaldaquIndépendantd'Esprit
On se fait un petit chantier avec Manu42 sur NRD et optimisation au bloc, comme pour le scan ? Je suis partant, tjrs dans le concret pour mes IBODE qui se sentent un peu étrangers dans les formations RxProtect, au milieu des MER, si tu vois ce que je veux dire ...
Allez, bon WE
chrm

Bonjour,

Je poste un peu tardivement mais ce sujet me tient particulièrement à coeur étant manipulateur de formation.

Chez nous les manips sont intégrés dans l'utilisation des amplis au blocs. Ce n'est pas sans problème sur certains sites où le choix d'attendre le manip pour des risques septiques n'est pas envisageable. Le métier de manipulateur (DE ou DTS) intègre des cours qui permettent une bonne compréhension des paramètres techniques de l'émission x, cette logique basé sur les cours et l'expérience est plus difficile à assimiler pour le corps infirmier (dont ce n'est évidemment pas la fonction initiale ...).

Ceci étant dit j'ai plusieurs réponses aux différents postes :

- Le médecin (ou chir.), même s'il dit qu'il couvre l'infirmière, celle-ci reste pénalement responsable (+ exercice illégal profession manip ...). Une réunion récente avec un assureur nous l'a confirmé.

- Le médecin peut avoir accès facilement à la pédale de scopie (+/- graphie) et celle-ci peut être recouverte d'une enveloppe plastifiée stérile; il peut donc sans problème l'utiliser en stérile.

J'ai pû récemment constater que les amplis utilisé au bloc par du personnel non qualifié (interne, ibode ...) conduit à des situations limites (utilisation du mode graphique en lieu et place de la scopie car l'image est meilleure, non utilisation des diaphragmes et iris, l'éternel "tube en haut" ...).

Les formations peuvent facilement intégrer du personnel de bloc et des manipulateurs, l'échange est en général très constructif. Il suffit qu'il n'y ai pas trop de physique et plus de pratique ...

Je vous rejoint tous sur le fait que le corps médical ne souhaite pas trop s'impliquer dans l'émission x et qu'il est difficile d'embaucher un manip pour les petites structures opératoires. Affaire à suivre ...

merci Philou
Nous retrouvons tous un peu la même chose
Pour moi, il y a aussi le problème central de la radioprotection des patients, au mieux assurée par des personnels qualifiés.
Ceux ci sont cependant parfois un peu démuni dans la calcul des doses, dans la référence à des NRD et dans l'optimisation, aussi parce qu'il n'ont pas ou peu leur mot à dire, par exemple dans le tube en haut.
Pour le personnel, il y a deux thèse qaund le tube est latéral (horizontal) : le chir à côté, ou en face. Si on regarde les courbes de diffusé, c'est mieux d'être en face, et ça semble rarement être le cas.
Merci de nous donner votre point de vue façon Baldaquin :
" car ni la situation actuelle (de plus de plus de rayons en bloc, sans formation véritable et donc optimisation), ni une approche arc-boutée (on fait semblant de croire que le chir seul touche aux rayons pour sauver les apparences et le pré-carré de chacun) ne me satisfont."
Merci à tous
chrm

Philou0683 a écrit:

- Le médecin (ou chir.), même s'il dit qu'il couvre l'infirmière, celle-ci reste pénalement responsable (+ exercice illégal profession manip ...). Une réunion récente avec un assureur nous l'a confirmé.

Bonjour Philou, chrm et tous,
Sur ce point précis , je rappelle en formation aux chirs et infirmières que l'infirmière encourt de graves peines et que si le chir choisit de lui demander cela, qu'au moins il le fasse par écrit : au moins elle aura une preuve qu'un supérieur hiérarchique lui a demandé.
Je reçois aussi des témoignages écrits spontanés d'infirmières, qui prennent donc ainsi date : en cas de pépin judiciaire, elles pourront au moins prouver qu'elles ne l'ont pas fait de plein gré.
Baldaquin en tant que notaire en quelque sorte ! :-(

Philou, si tu as plus de précisions sur la position de cet assureur je suis preneur +++.
Je forme des infirmières samedi et je serai ravi de les faire profiter de ton expérience.

En outre :
- des machines comme l'OEC9900 ont une platine de commande sous enveloppe stérile : le chir a accès à toutes les commandes en sté.
- le risque septique et la très faible utilisation de certains blocs conduiront toujours à des situations ou le manip ne peut être présent : il est normal que ces situations ne soient plus omises mais encadrées, dans l'intérêt du patient et du personnel.
J'espère juste que le ministère de la Santé recueille les avis des gens de terrains et de l'ASN avant de s'avancer sur ce sujet complexe.

Bonjour à tous,

- Pour les NRD, l'ingénieur qualité de l'imagerie a travaillé sur l'intégration du report de la dose dans un logiciel de "bloc". L'outil permet aux physiciens la traçabilité dans le dossier et un indicateur d'alerte, l'item est rempli par le manip au bloc. Sur ce point là, nous avons la chance d'avoir tous nos générateurs équipé de "PDS-mètre", et ce système mis en place récemment montre ses limites où celle de la volonté des acteurs s'arrête ... rien n'est parfait .

- Concernant la responsabilité des acteurs, nous avons fait intervenir par l'intermédiare de l'AFPPE il y a environ 4 ans, un assureur engagé dans la responsabilité civile professionnelle (je ne sais pas si j'ai le droit de le citer sur le forum, donc assureur en mp) nous a certifié que la responsabilité de l'infirmière est engagée, même sur "ordre" d'un médecin car elle dépasse le cadre légal de ces fonctions: "L’IBODE qui accepte d’utiliser ce matériel engage donc sa responsabilité alors qu’aucune disposition n’existe à ce sujet dans son décret de compétence.

En second lieu, l’amplificateur de brillance fait partie des matériels de radiologie pour lesquels le législateur n’accorde le droit d’utilisation, outre bien sûr au médecin radiologue, qu’au seul manipulateur en électroradiologie.

En effet l’article L 4351-1 du code de la santé publique dispose :« Est considérée comme exerçant la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale toute personne qui, non médecin, exécute habituellement, sous la responsabilité et la surveillance d'un médecin en mesure d'en contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, des actes professionnels d'électroradiologie médicale, définis par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie nationale de médecine. Les manipulateurs d'électroradiologie médicale exercent leur art sur prescription médicale » - article visible en suivant ce lien http://www.macsf.fr/vous-informer/ibode-et-amplificateur-de-brillance.html. Récemment le sujet portait sur la responsabilité civile professionnelle du manipulateur, où le cadre légal est beaucoup plus restreint car "le manip agit sous la responsabilité du médecin en mesure d'intervenir immédiatement"-CSP... L'assureur nous a bien précisé que la seule chose à faire pour nous dédouaner était d'écrire tout ce qui était demandé dans le dossier du patient (et d'en garder un trace !) et de rester dans le cadre légal de son métier, sinon on engage notre propre responsabilité.

Bonjour Ventriloque,

Sur le sujet du positionnement lors d'un tir horizontal, le bon positionnement est effectivement plus du coté de l'ampli. Les travaux de "Max et Balter - 1995" dont je n'ai trouvé que l'image relatant le diffusé, mais aussi des mesures sur le terrain confirme l'information. Quelques notices d'installations fixes ont un schéma des courbes isodoses qui incluent les EPC, ça aide pas mal pour les formations. La formation a beaucoup fait évolué les pratiques, et sinon rien de tel que le radiamètre présent pendant l'intervention où dans la plupart des cas l'ampli fait des allers-retours sur la même zone d'exposition. Mes mesures avec un Radcal et une CI 1800cc montre 4 fois plus de dose du coté du tube ... Les plus réticents s'inclineront devant ton radiamètre .

Je plussoie sur le schéma de Balter et al. et le facteur 4.

Oui, moi aussi, Balter et les mesures sont très convaincantes, certains ont cependant la trouille d'avoir le "tube dans la gueule" (sic). De toute façon, si Bladaquin plussoie, la cause est entendue, le débat est clos et le séance est levée ;o)
Je suis preneur aussi des NRD et optimisations "bloc" faites à droite et à gauche, n'hésitez pas sur le MP si vous préférez.
Merci de ces riches échanges, un petit pps sur le sujet pourrait être utile aux pôvres formateurs en butte à l'incrédulité (voir la vindicte !) publique.
A très bientôt
chrm

OK pour le PPS, annoncez précisément les dias qui vous seraient utiles, un petit diaporama Cirkus sur la radioprotection au bloc sera proposé aux relecteurs puis à votre sagacité avant fin mars.

Ne vous méprenez pas sur la malicieuse flatterie de chrm : ce fil le prouve une fois encore, la valeur du chapiteau ne repose par sur des individus isolés mais sur la somme des contributions.

Whaou, Baldaquin, tu plussoies de plus en plus vite ...
Merci de ta proposition, c'est super et ça va être très utile à plein de gens
Les Dia : les principales indications, orthopédie, cardio etc. un max d'exemples de NRD
Les méthodes de mesures des indicateurs de dose : que noter sur le compte rendu et comment le faire, souvent, c'est incompréhensible, confusion des unités, erreurs dans les temps, variation de la distance non prise en compte etc.
Les bases d'une réelle optimisation : ce n'est pas forcément les fortes doses patients (+ diffusé personnel) qui donnent les meilleures images, croyance pourtant répendue. Genre : "on voit mieux avec un très grosse loupe" (sic)
Tout ça en concret de chez concret, applicable par l'IBODE au sortir de la formation, puisqu'il s'avère qu'il va probalement être impliqué. Restons donc simples.
Avant fin mars serait idéal, super !
chrm
Des nouvelles de Manu42 et de son travail de même type pour le scan ?

Bonsoir
Excellente nouvelle ! Un diaporama sur ce sujet !

KLOUG

chrm a écrit:

un max d'exemples de NRD

Je ne dirai pas que je n'ai pas d'exemples de niveaux de références en interventionnel pour mon établissement, mais des NR issues d'un seul établissement n'ont guère d'utilité et pour tout dire presque pas de sens*. Ce sera donc forcément un effort collectif.

* pour les puristes : on perd un degré de liberté dans l'échantillonnage, on va donc mésestimer la variance.

un effort collectif, ça commence par un, non, Bladaquin, puis on collecte
pour le moment, c'est zéro, plutôt, quasi la rumeur, même, alors, statistiquement ...
t'as vu que Kloug est avec nous, nous sommes sur la bonne piste (de Cirkus)
plussoie encore un peu, ça va aller
bonne journée
chrm

......patience, patience , patience, ..... cher chrm!
nous ne pouvons pas passer du vide sidéral à une surcharge de documents !!!
je plaisante !

j ai un peu avancé sur le diaporama sur le scanner
mais comme vous le savez , tout prend du temps et j'avoue que mes prochaines vacances en irlande ont pris le pas sur beaucoup de choses
mais je n ai pas oublié , et je pense même avoir fait le plus dur (plan et collecte d infos) , il me reste l assemblage et le fignolage
a bientot ...

Eh ben, les radioprotectionnistes de bloc se lève tôt.
Merci Philou pour les précisions sur l'assureur, très intéressantes.
Chrm et tous, commencez à collecter vos NR si vous voulez participer !
Je propose que chacun choisisse un (ou plusieurs) acte, l'annonce ici. Pour commencer on peut se limiter aux appareils donnant un PDS, par contre pour moi l'interventionnel fixe, le bloc etc.. sont de l'interventionnel : ne nous limitons pas à la chirurgie.
N'oubliez pas de collecter toutes les données que vous pouvez enregistrer facilement et qui seront utiles pour une analyse poussée ultérieure (ampli, salle et chir seraient utiles pour les mobiles, mais dur à collecter si vous n'avez pas ça dans le registre du bloc).
N'oublions pas non plus que l'IRSN s'est lancée dans une étude dans quelques spécialités.

On se lève tôt quand on part en WE, Baldaquin, la je reviens .... ;o)
Je collecte, je collecte et je passe l'info
Merci encore à tous
À bientôt
chrm

J'ai quelques infos supplémentaires sur cette hypothèse d'autoriser les IBODE à lancer les rayons X :
* Si elles l'ont étudiées un temps, les associations professionnelles ne sont pas vraiment favorables à cette possibilité pour les IBODE de déclencher les rayons X.
* Cette possibilité se limite au déclenchement et pas au réglage de l'appareil.
* C'est le cabinet du ministre qui l'a remis sur le tapis en argumentant que cela permettrait de coller mieux à la réalité des blocs.

Moi je veux bien beaucoup de choses, mais j'ai deux objections pratiques à cette façon de voir les choses :
- limiter la possibilité au déclenchement ne va pas changer grand chose sur le terrain : le déclenchement (via la pédale) est justement la seule action sur l'arceau accessible au chirurgien sur l'extrême majorité des appareils : cette modification réglementaire donnerait donc à l'IBODE une compétence (en absence du manipulateur), alors que le chir le fait déjà sans problème.
- les blocs où il n'y a pas d'IBODE ne sont pas rare, et certains chirs libéraux emploient un aide opératoire qui n'est pas IBODE, donc il n'y a toujours personne dans le bloc habilité à manipuler l'arceau hormis le chir.
Sur ce point, cela ressemble de + en + à un coup pour rien.

Tout comme balda.....ca sera encore un coup dans l eau....enfin ca reglera un probleme sur le papier...c est peut etre leur objectif final....le papier bien rangé dans un classeur :-)