Gestion des dechets du ganglion sentinelle

Invité

Bonjour à tous,
Nous avons dans nos blocs chirurgicaux une activité de chirurgie du ganglion sentinelle. Cet acte chirurgicale entraîne des déchets de soins (DASRI) qui se trouve contaminé par le 99TC préalablement injecté au patient.
Je voulai savoir comment vous gérer ces déchets (circuit et stockage) et si l'ASN a validé vos procédures car nous sommes confrontés à des déclenchements de portique malgré la faible période du 99Tc.

Merci par avance de vos réponses.

PS: Avez-vous également 'procédurer' la prise en charge du ganglion par le laboratoire d'anapath ?

Invité

Bonjour Coppo,

Les reliquats de soins sont gérés selon 3 groupes, directement triés par le chirurgien avec la sonde qui lui sert à repérer les ganglions :

les DASRI non actifs,
les DASRI actifs, qui repartent dans le service de médecine nucléaire (avec la sonde, qui y est stockée) et seront banalisés après vérification le lendemain,
les pièces anatomiques elles-mêmes, qui fixent plus de 95 % du radiotraceur injecté et partent immédiatement au labo d'anapath.

Au labo d'anapath, les pièces sont quasi-immédiatement placées 24 h ~~au réfrigérateur~~dans le formol sous hotte ventilée. Elles ne seront examinées que le lendemain.
C'est 'procéduré' dans la doc qualité du labo d'anapath.
[Ajout] Merci d'ailleurs de la question, qui nous aura permis de mettre à jour notre mode opératoire.

Baldaquin
1 edit : correction du mode opératoire actuel

Invité

Merci pour cette réponse riche et explicite.
Par contre, le chirurgien détermine-t-il un seuil minimum pour définir si tel ou tel déchets est actif ?
D'autre part, les instruments qui partent au lavage puis en stérilisation sont-ils également testés ?
Les pièces anatomiques qui partent au labo sont-elles conditionnées dans un bocal plombé ?
Que de question ...... désolé ..... mais je suis novice dans cette affaire !!

Invité

Pour le chirurgien, c'est oui/non par rapport à une élévation du bruit de fond. Disons donc que le seuil est le bruit de fond.

Les instruments ne sont pas contrôlés, mais le risque infectieux prime je ne changerai rien au circuit des instruments.

Pas de bocal plombé, le transport est pédestre.

Veux-tu la fiche des mesures d'étude de poste (médecine nucléaire/bloc/anapath) ?

En ce cas, donne-moi ton adresse-mail par MP.

Baldaquin

Invité

Bonjour,
J'ai fais une formation RP personnel au bloc opératoire hier soir pendant laquelle j'ai appris qu'ils prennaient en charge des patientes qui avaient été injectées pour les ganglions sentinels.
Du coup j'ai des questions : on a pas de service de médecine nucléaire au sein du CH, je fais quoi des déchets ? quels risques pour le personnel du BO ? des services qui hébergent les patientes ? je fais quoi du prélèvement ?
Désolée pour ces questions mais je n'ai pas l'habitude des sources non scéllées.
Baldaquin, je veux bien tes études de poste en MP. Merci

Merci à vous,

ccpcr

Invité

Bonjour ccpcr.

Je te dirai bien de renvoyer les déchets aux services qui a injecté les patients, mais j'ai peur d'être dans le lot ;-).

Plus sérieusement :

avant tout, c'est du technétium. Avec la décroissance physique (6,02 h) et plus encore biologique, la question primordiale est : est-ce que c'est encore radioactif ? Donc quel délai entre l'injection et l'arrivée du patient dans ton service ?
Tu peux utiliser un dosi opérationnel du bloc pour estimer l'exposition par un patient à 30 cm. Détecteur hauteur de la vessie, disons 30 minutes.
En regardant l'exposition, tu verras si c'est différent de l'exposition naturelle. La comparaison des Hp(10) et Hp(07) te permettra même de savoir si il y a du 141 keV par rapport au spectre ambiant.

Si c'est ton bloc qui fait le prélèvement, oui c'est encore chaud et cela rejoint la question de COPPO : la gestion se fait en anapath, la décroissance se fera dans un frigo ou sous une hotte ventilée, pour sortir comme simple DASRI.

Je reste à disposition une fois que tu pourras nous préciser cela.
Baldaquin
EDIT 18h33 : correction de la coquille quiproquolesque 'oui' au lieu de 'ou'.

Invité

Je fais les mesures et je vous tiens au courant.
Merci
ccpcr

Invité

Voici ce que nous avons chez nous :

« Radioprotection et dosimétrie du ganglion sentinelle »
Cellule Radioprotection – CHU

I. L’examen :
A. Administration du radio-pharmaceutique :
Du 99mTc (Technétium 99m) [Þ radio-pharmaceutique de faible toxicité] est injecté au patient.
-> La quantité est faible (Activité inférieure à 1 mCi) ; à titre de comparaison, pour une scintigraphie cardiaque on peut injecter jusqu’à 20 mCi.
-> Le Tc est un émetteur de photons g (gamma d’énergie 140 keV) dont la quantité d’émission radioactive diminue de moitié toutes les 6 H.
Après un certain délai, au maximum 5 % de l’activité vient se fixer dans le ganglion sentinelle, le reste se répartit dans tout l’organisme.

B. Intervention :
-> La détection, le prélèvement et l’analyse histologique des pièces s’effectuent dans des locaux dont le personnel n’est pas soumis à une réglementation particulière sur le plan de la radioprotection. Le personnel des Blocs étant non suivi d’un point de vu dosimétrique, on lui applique alors les mêmes limites que pour public : 1mSv / an.

De ce fait, de nombreuses études à la fois théoriques et pratiques ont été effectuées pour calculer la dose reçue par ce personnel lors de ce type de procédures.

II. Etudes dosimétriques :
A. Chirurgien :
Les études les plus défavorables ont montré que même avec des hypothèses pessimistes, l’exposition du personnel du Bloc Opératoire, et plus particulièrement du chirurgien, se situe à un niveau qui ne nécessite pas de prendre des précautions particulières.
-> En effet, le chirurgien est la personne la plus exposée car elle est la plus près du ganglion sentinelle.
En supposant que le ganglion soit une sphère de 3 cm de diamètre, et que le chirurgien reste à son contact pendant 1h, il pourrait pratiquer environ 200 interventions de ce type par an sans atteindre la limite annuelle d’exposition du public (1 mSv / an).
-> A titre indicatif, la dose efficace (dose pour le corps entier) qu’il reçoit :
o Est de l’ordre de quelques µSv pour 1h d’intervention.
o En France elle se situe entre 0,1 et 2,3 µSv / h en raison de l' irradiation naturelle (en fonction des régions).

L’irradiation des extrémités est plus élevée, car en contact direct avec la source. Les études montrent qu’il n’est pas nécessaire de prendre de précautions particulières.

B. Personnel à proximité :
Pour le personnel à proximité du chirurgien, la dose reçue décroît comme l’inverse carré de la distance (lorsque la distance est multipliée par 2, la dose est divisée par 4).
-> Exemple : une personne se situant à 20 cm recevra une dose divisée par 4 par rapport à une personne située à 10 cm du ganglion.

Sur la durée de l’intervention, la distance moyenne à laquelle se tient le personnel du bloc opératoire (hors chirurgien) est estimée à 3m. Il en découle que l’exposition de ce personnel est 100 fois plus faible que celle du chirurgien.

C. Anatomopathologiste :
Deux cas se présentent :
-> Soit l’analyse est effectuée immédiatement après le prélèvement ; dans ce cas, on peut considérer qu’il est exposé de la même manière que le chirurgien.
-> Soit l’analyse est réalisée environ 6 heures plus tard et dans ce cas la dose reçue est divisée par 2 par rapport au chirurgien.

III. Conclusion :
La pratique de la détection isotopique peropératoire du ganglion sentinelle expose le personnel du Bloc et du Laboratoire à une dose d’irradiation qui reste très largement en dessous des limites annuelles d’exposition public.
Dans l’état actuel des choses, elle ne justifie donc pas de suivi dosimétrique.

-> Néanmoins, le principe de précaution inhérent à la radioprotection reste applicable :
* Rester le moins longtemps possible à proximité de la source
* Le plus loin possible de la source.

Invité

Merci de cet exemple concret !

Invité

De rien.
Du coup, pour répondre à la question initiale : les déchets produits ne sont pas considérés comme radioactifs.

Invité

Bravo pour cette procédure.
Par contre, pour le stockage des déchets et les personnes qui manipulent ces déchets, existe-t-il une decription du risque.
Pour info, chez nous, les déchets inhérents au ganglion sont stockés 48h dans le local déchets DASRI car nous avons eu des déclenchements de portique à l'incinérateur à j+1.
Avez-vous eu déjà ces problèmes de déclenchements ?
Cdt.
COPPO

Invité

Et bien suite à ce qui est décrit ci-dessus, il n'est pas considéré de "risque". Les déchets sont jetés en DASRI classiques. Sachant que nous avons une borne de détection de la radioactivité à la plateforme de gestion des DASRI, si jamais ça "sonnait", ils ont la consigne de mettre le sac de côté 24h et de le repasser le lendemain. Et si cela persiste, ils doivent nous contacter.

Alors, oui, nous avont eu des problèmes de déclenchement de portique de détection de radioactivité mais pas sur la filière DASRI (vu qu'ils sont tous contrôlés "in situ" avant de partir là-bas), mais sur les OM (Ordures Ménagères)... Pas mal d'ailleurs... Dans 99% des cas c'était une couche de patient ayant subit une scintigraphie en Médecine Nucléaire. Nous avons du prendre des dispositions internes plus que contraignantes pour nous en attendant l'achat d'un portique de détection en sortie d'établissement (prévu d'ici la fin de l'année... enfin, on espère...!)...

Mais ceci est une autre histoire

Invité

Bonjour

Bertille a écrit:: Alors, oui, nous avont eu des problèmes de déclenchement de portique de détection de radioactivité mais pas sur la filière DASRI (vu qu'ils sont tous contrôlés "in situ" avant de partir là-bas), mais sur les OM (Ordures Ménagères)... Pas mal d'ailleurs... Dans 99% des cas c'était une couche de patient ayant subit une scintigraphie en Médecine Nucléaire. Nous avons du prendre des dispositions internes plus que contraignantes pour nous en attendant l'achat d'un portique de détection en sortie d'établissement (prévu d'ici la fin de l'année... enfin, on espère...!)...

C'est un grand classique ! Quand ce n'est pas au niveau des déchetteries aussi ! Les cellules mobiles d'intervention radiologiques (pompiers) connaissent bien le sujet.
KLOUG

Invité

pour ma part , j'aurais tendance a dire que la gestion de ces déchets reste de la responsabilité du médecin nucléaire qui a produit la dose à injecter.
Lors de mon poste précèdent, je demandais les procédures concernant la mise en œuvre " de la méthode du "ganglions sentinel". cette mise en œuvre était de la responsabilité de la médecine nucléaire avec présence d'un manip pour l'injection , la detection et les contrôles post examen ainsi que la récupération des déchets contaminés

Kantik modo2

Invité

kantik a écrit:: pour ma part , j'aurais tendance a dire que la gestion de ces déchets reste de la responsabilité du médecin nucléaire qui a produit la dose à injecter.

Tu as raison. C'est totalement la responsabilité du médecin nucléiare, titulaire de l'autorisation d'utilisation sous laquelle a été commandé ce radionucléide. Il en est responsable de l'arrivée jusque la décroissance suffisante.

kantik a écrit:: Lors de mon poste précèdent, je demandais les procédures concernant la mise en œuvre " de la méthode du "ganglions sentinel". cette mise en œuvre était de la responsabilité de la médecine nucléaire avec présence d'un manip pour l'injection , la detection et les contrôles post examen ainsi que la récupération des déchets contaminés

Le manipulateur n'a l'autorisation d'injecter que sous la responsabilité et le contrôle du médecin. Si cette condition est considérée comme remplie dans le service de médecine nucléaire, est-ce toujours le cas dans le bloc ?
Personnellement, j'ai toujours pesé pour que les injections se fassent en médecine nucléaire avant transfert au bloc. En plus cela facilite la gestion des déchets d'injection. Lorsque les injections doivent être faites au bloc, c'est un médecin nucléaire qui va la faire.

Pour reprendre les mots de Bertille, les déchets du bloc DASRI* sont considérés comme sans risque.
En fait, les déchets de l'intervention sont pas ou très très peu actifs, la quasi-totalité de l'activité repart avec le prélèvement qui va en anapathalogie. Quand lui même sortira de l'anapath il ne restera plus de radioactivité ( T(Tc-99m) = 6,02 h).

De déchets radioactifs des ganglions il n'y a donc guère que la seringue et l'aiguille. Le risque infectieux étant un billion de fois plus important, si on peut ramener ce matériel immédiatement en médecine nucléaire OK, sinon on le gère sur place (un peu de plomb autour de la poubelle à aiguilles) et la radioprotection ne s'en porte pas plus mal.

BaldaquInjection

Invité

Invité

Bonjour,
Au final le ganglion fixe 5% ou 95% du produit ? Parce qu'on a les 2 sons de cloches dans ce post ?
Simple curiosité personnelle pour un calcul Smile

Merci

Invité

Je dois être l'auteur du post qui parle de 95 % et je maintiens : le radiotraceur des GS est très spécifique.

Invité

Très bien merci pour cette précision

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