entrer dans le scanner par accident!!!

Un des manip de mon service est entré dans la salle du scanner en pleine calibration. Il y est resté environ 30 secondes avant de s'en rendre compte.
Que dois-je faire?

Sujet déplacé dans une rubrique appropriée.
klax

bonjour nana,
plusieurs choses :
portait il un dosi opérationnel , si oui lecture
portait il un dosi passif , évidemment oui (j'espere) donc demande de lecture en urgence
as tu des appareils de mesure , si oui , vois avec le manip quel parcours il a fait dans le scan avec la calibration et mesure quelle dose (en dose pas en debit )

voila ce que je ferai pour ma part, les autres klowns auront peut etre des choses à rajouter .....

manu42quiaunoeillointainsurleforum

ps : j'oubliais possible declaration à l'asn en fonction du guide asn/deu/03
et reflechir à quelle procedure mettre en place pour que cela n'arrive plus

Bonjour,
si tu as un appareil de mesure, réalise une mesure de débit de dose à la distance la plus proche du scanner occupée par la manip, suivant les mêmes constantes. Estime avec elle le temps passé et tu en déduiras la dose reçue.
En fonction de la dose estimée, tu verras si l'évènement entre dans les critères de l'ASN, tout en sachant qu'il y a des critères "fourre tout" (de mémoire 6.1 : évènement jugé anormal par le déclarant ou le titulaire).
Quel que soit le résultat dosimétrique, tu dois faire une analyse de l'incident et mettre en place des parades. Tu communiqueras les résultats de ton analyse à l'employeur ainsi qu'au CHSCT (sans oublier le principal intéressé, ta manip.) Cet incident est arrivé plus d'une fois (voir sur le site CEPN/RELIR) et une des parades est de faire fermer les portes de la salle pendant la calibration.
Tiens, ça me rappelle une petite discussion sur les sécurités de porte....
Fred

Hello nana et tous,

Je me permets de proposer quelque chose de légèrement différent.
Poser un dosi opérationnel sur une potence lors de la prochaine calibration à l'endroit le plus proche occupé par le manip, comme conseillé par Fred.
Ca évitera d'aller se prendre des rayons pour faire la mesure.

Je te rassure, j'ai déjà fait une mesure de ce type pour un collègue et la dose est restée faible.
L'incident doit être tracé en interne, les actions correctives mises en place, pour la déclaration ASN cela dépend de la mesure.
Je ne suis pas pour la lecture du dosi passif en urgence (désolé Manu !) vu la faible dose probable. Le manip n'aurait plus de dosi pour bosser s'il n'y a pas de dosi anonyme.

Outre mes mesures, je me base sur le fait que lors de la calibration du scan (si nous parlons bien de l'autocalibration du matin ou suite à une certaine inactivité) il n'y a rien dans le tunnel, donc peu de diffusé dans la pièce.

Dernière chose : tu as peut-être un réseau de radioprotection dans ta région. Tu y trouveras peut-être un voisin si tu n'as pas le matériel dont nous venons de parler.

baldaquin a écrit:

Poser un dosi opérationnel sur une potence lors de la prochaine calibration à l'endroit le plus proche occupé par le manip, comme conseillé par Fred.
Ca évitera d'aller se prendre des rayons pour faire la mesure.

Salut Baldaquin.
Tu sais, il existe des appareils de mesure qui garde en mémoire de débit de dose mesure comme l'AT1123 ou le XXX123 SAA (pour ne pas faire de pub pour le premier). Tu positionnes ton appareil et tu te planques pendant l'exposition (perso, j'y ai pris goût!!!)
A l'instant T, il faut refaire une mesure et ne pas attendre la prochaine qualibration, et ce pour rassurer tout le monde, la manip et la PCR!!!
Fred

Bonsoir
Pendant 30 secondes, en fonction de la distance, la dose reçue peut être faible.
S'il y a un dosimètre électronique, on a la valeur.
S'il n'était pas porté et qu'il y en a un, on peut faire le test en le plaçant à distance, comme le suggère Baldaquin
Si il n'y en a pas on peut, en fonction des énergies, utiliser un débitmètre à distance que pourrait prêter un organisme agréé.
En voici un modèle à titre d'exemple. Je l'indique pour que l'on ne croit pas que c'est forcément celui-là qu'il faut prendre.
Attention bien vérifier les conditions d'utilisation.
Pour le dosimètre passif, s'il y en a un en plus dans le service, ça vaut le coup d'envoyer celui exposé en développement quand même.
Aujourd'hui les deux grands fournisseurs du monde médical ont des limites de détection qui sont à 50 µSv.

Pour la déclaration, attention, pas de précipitation.
Il n'y a que le cas de dépassement de limites qui engage un processus de déclaration selon le code du travail. selon la sous section 7.
Voici les articles :
Article R. 4451-77
Dans le cas où l'une des valeurs limites fixées aux articles D. 4152-5, D. 4153-34, R. 4451-12 et R. 4451-13 a été dépassée, l'employeur informe de ce dépassement le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, les délégués du personnel ainsi que l'inspecteur du travail.
Il précise les causes présumées, les circonstances et les mesures envisagées pour éviter le renouvellement de ce dépassement.
L'employeur en informe également, selon le cas, l'Autorité de sûreté nucléaire dans les conditions prévues à l'article R. 4451-99 ou le délégué à la sûreté nucléaire et à la radioprotection pour les activités et installations intéressant la défense.
Article R. 4451-78
Dans les cas prévus à l'article R. 4451-77, le médecin du travail prend toute disposition qu'il estime utile.
Toute exposition ultérieure du travailleur concerné requiert son avis.
Article R. 4451-79
Pendant la période où la dose reçue demeure supérieure à l'une des valeurs limites, le travailleur bénéficie des mesures de surveillance médicale applicables aux travailleurs relevant de la catégorie A et prévues aux articles R. 4451-84 à R. 4451-87 et R. 4451-91.
Pendant cette période, il ne peut être affecté à des travaux l'exposant aux rayonnements ionisants sauf en cas de situation d'urgence radiologique.

Ce que dit Fred :
Quel que soit le résultat dosimétrique, tu dois faire une analyse de l'incident et mettre en place des parades. Tu communiqueras les résultats de ton analyse à l'employeur ainsi qu'au CHSCT (sans oublier le principal intéressé, ta manip.) Cet incident est arrivé plus d'une fois (voir sur le site CEPN/RELIR) et une des parades est de faire fermer les portes de la salle pendant la calibration.
est à faire selon le résultat. Si on est à moins de 50 µSv, (il n'y auarit alors aucune dose mesurable sur le dosimètre passif) croyez-vous intéressant de mettre en branle tout ce système ? Moi non. Et je suis, je vous le rappelle aussi secrétaire de CHSCT.
Je souscris quand même à une analyse en interne de l'incident paraît intéressante à réaliser, pour éviter que cela se reproduise


Maintenant quand on regarde ce qui dit le guide ASN/DEU03 :
Critère 1 outre le dépassement de limite :
Situation imprévue ayant entraîné le dépassement, en une seule opération, du quart d'une limite de dose individuelle annuelle réglementaire pour un travailleur.
Ce qui fait 5 mSv.
Critère 6.1
Tout autre événement susceptible d’affecter la radioprotection jugé significatif par le responsable de l’activité nucléaire.

Ce sera à voir en fonction des résultats.
Si la lecture du dosimètre passif ou la reconstitution donnait une valeur supérieure à 50 µSv, la limite de détection du dosimètre passif, alors, oui, on pourrait déclarer l'incident selon ce critère.

Encore une fois pas de précipitation mais de la réflexion et des actions à faire dans l'ordre.

KLOUG

@ Fred :
D'accord avec toi sur le principe, mais les établissements de santé qui ont un appareil du type de ceux que tu cites sont encore très peu nombreux.
Par contre, il me semble que nana fait partie de AIRCAP et elle trouvera de ce côté soutien et détecteur (n'est-ce pas teuf ?)
Pas de souci côté fréquence, une calibration est au minimum quotidienne voire toutes les 2 h d'inactivité selon les machines et leur utilisation.
C'est mon côté paranoïaque : les mesures réactives c'est comme la décontamination, c'est mieux de le faire sans affolement.

Pour rassurer la PCR et le manip, j'ai indiqué que l'exposition dans ma mesure réactive était faible : <1 µSv pour un 16 'coupes' en calibration.

@ Kloug :
On vient de changer les dosimètres passifs (1er octobre) et un TDM avec rien dans le champ de vue c'est comme une autoroute quand on est du bon côté du rail de sécurité : beaucoup de choses passent à côté, mais on n'est pas sur le chemin.
S'il est possible de remplacer ce dosi par un autre, je n'ai rien contre un développement en urgence*, mais qu'est-ce que ça changera dans le traitement de l'incident ? Ah si, boucler le dossier REX s'il y a une déclaration à l'ASN.

C'est la mesure réactive qui doit décider du développement et de la déclaration ASN ou pas.

Je vous rejoins sur ce qu'il y a d'intéressant sur cet évènement est : que faire pour que cela n'arrive plus ?

BaldaPasTropInquietSurCeCoupLa

* mais vous aviez compris que je n'avais pas grand chose pour non plus ;-D

Hello

baldaquin a écrit:

@ Kloug :
S'il est possible de remplacer ce dosi par un autre, je n'ai rien contre un développement en urgence*, mais qu'est-ce que ça changera dans le traitement de l'incident ? Ah si, boucler le dossier REX s'il y a une déclaration à l'ASN.

Oui c'est ça !
Cela nous arrive dans les installations nuclèaires de déclarer des événements bine après coup. Ou quand les médias secouent les cococtiers.
Donc si l'autorité constate que la direction de l'établissement et la PCR sont déjà en train de procéder aux analyses pour voir s'il y a lieu de classer ou pas, ils peuvent être tolérant sur le fait de la déclaration de l'incident une fois des valeurs établies et donc un peu en retard.

KLOUG

@ kloug :
pour te reprendre, je ne cherche pas à dramatiser l'incident ni à inonder l'ASN d'ESR!!!
Par contre, je suis plutôt pour désamorcer une "bombe" avant qu'il ne soit trop tard : je préfère que la manip et la PCR puissent bien dormir ce soir et ne se fassent pas de films.... Une mesure et une estimation de dose, il n'y a rien de tel pour recadrer les choses. Encore faut il que la PCR ait les outils nécessaires (mais on ne va pas relancer le sujet!!!)
Même si la dose reçue doit être relativement faible (je rejoins Baldaquin là dessus), je pense qu'il est intéressant de pouvoir rester "transparent" . Je ne parle pas d'une étude monstre mais simplement que la PCR puisse tracer comme quoi cet incident a été identifié, analysé et qu'une ou des suites ont été donnés. Au sein d'une entreprise, je pense qu'il est bon que cette analyse puisse être présentée à une séance de CHSCT (pour la déclaration de l'ESR à l'ASN, je te le concède, c'est une autre histoire...).
M'enfin, moi, je vois les choses comme ça.
Fred

Pour ceux qui ne connaissent pas le réseau RELIR (c'est une mine d'informations sur les incidents radiologiques), voici le lien et la copie de la fiche concernant le même type d'incident :

http://relir.cepn.asso.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=47%3Aexposition-dun-agent-dentretien-lors-dune-procedure-de-calibration-dun-scanner&catid=86%3Aradiologie&Itemid=56&lang=fr

Exposition d'un agent d'entretien lors d'une procédure de calibration d'un scanner
Circonstances
Dans un service de radiologie, une manipulatrice lance la procédure de calibration du scanner (émission de rayons X sans patient sur différentes épaisseurs de coupe) et s'absente du poste pendant un quart d'heure (il faut noter que la calibration du scanner se fait de 7h à 8h du matin avant que les patients n'arrivent). Par ailleurs, la manipulatrice est toute seule durant cette calibration. La personne chargée du nettoyage des locaux, appartenant à une entreprise extérieure, entre alors dans la pièce pour nettoyer, sans être avertie de la procédure en cours.
Suite à cet incident, la personne compétente en radioprotection (PCR) a été prévenue et elle a aussitôt procédé à une évaluation de la dose équivalente reçue par la personne chargée du nettoyage des locaux. Une affiche d'information est désormais posée sur la porte (qui a été munie d'une serrure).
Conséquences radiologiques
La dose équivalente corps entier a été évaluée à 35 microsieverts au maximum en considérant les conditions les plus défavorables.
Leçons à tirer de l'incident
1. Un signalement efficace (sonore et lumineux) lors de l’'émission des rayons X est nécessaire. Actuellement, ce signalement n'’est pas obligatoire (seule la mise sous tension de l’'appareil est imposée).
2. Il est nécessaire qu'’il y ait une condamnation des portes d’'accès au scanner lors d’'une procédure de calibration. La manipulatrice doit rester à son poste de travail et fermer la porte d’'accès public de l'’intérieur. Toute initiative doit se faire après avis de la Personne Compétente en Radioprotection (PCR).
3. Une information des personnes chargées du nettoyage des locaux sur le risque radiologique est indispensable et de plus, obligatoire, dans le milieu hospitalier. Le personnel qui est affecté à ces tâches de ménage dans des locaux où sont utilisés des rayonnements ionisants, devrait être du personnel fixe.


Voili, voilou.
Bonne nuit à tous.
Fred

Voilà nana, je pense que tu as tout ce qu'il faut pour choisir comment traiter cet évènement.
Tu auras vu que les klowns ne craignent pas d'avoir plusieurs avis mais se rejoignent finalement.
Tiens-nous au courant de la suite.

Et bonne nuit à tous !

bonjour nana,
oui,oui, j'avais loupé l'étape appartenance a AIRCAP

je rejoins tout à fait fred.....je vous rejoins tous en fait

mais d'abord, l'image qu'ont les manips et le personnel, de la pcr du lieu , c'est son sérieux et sa réactivité à traiter les problèmes, et ensuite toutes les explications qui seront faites par la pcr

effectivement baldaquin , la dose qui sera estimée reçue par ce manip risque d'être extrêmement faible, mais la pcr ne peut prendre le risque de dire au préalable "oh ça c'est pas grand chose !"
c'est pourquoi j'ai parlé" du développement en urgence du dosi,pour ma part, j'appellerai la société en leur disant "je vous envoie un dosi pour lecture urgente donc communication urgente de la lecture au médecin du travail et en même temps renvoyer moi un autre dosi pour ce manip, la reception se fait en moins de 48 H

et avoir un appareil de mesure ou avec un dosi op mesurer la dose sur un parcours semblable,

et en fonction des résultats , faire une déclaration asn

et quels que soient les résultats , réfléchir puis discuter avec l'équipe de certaines modifications de l'organisation ou mise en place de systèmes de sécurité (un système de sécurité cela peut être un truc tout bête comme par exemple lorsqu'on lance une calibration on colle des affichettes -attention calibration , ne pas entrer - sur les portes) pour éviter ce même incident, même si la dose estimée ou mesurée est faible , il ne faut pas que cela se reproduise

donc au final rapidité pour avoir une idée de la dose reçue par le manip, puis tranquillité pour discuter et evaluer l'incident et les suites

voila le boulot de pcr : rapide comme le tigre et tranquille comme l'éléphant




manu42quiesttoujoursloin

merci atous
c'est cool j'ai des dosi operationnels et 1 AT1123 je pourrai donc faire les essais un soir lors de la prochaine calibration.
Pour le dosi passif c'est con il venait juste de le mettre c'etait le nouveau du trimeste. Mais bon j'en ai un visiteur que je vais lui fournir en attendant un autre.

a plus

Génial, tiens-nous au courant !

Je viens de tilter et de mettre un visage sur NANA

Je partirai sur une déclaration en interne dans un premier temps.
Ça ouvre "officiellement" le dossier, et ca te permet de temporiser l'affaire.

Tu objectives le tout avec de jolies mesures avec ton AT1123 tout récent .
On peut se demander si ca vaut le coup de faire une demande d'analyse en urgence : on arrive au changement des dosis, et de toute façon il ne va pas s'être pris 20mSV donc... Mais je te conseille de demander une analyse en urgence, au moins tu seras fixée, on ne pourra pas te reprocher de ne pas l'avoir fait, et tu vas être gagner en crédibilité (ce qui pourra toujours te servir pour autre chose, c'est presque stratégique lol).
Il faut que tu montres une réaction, que ce n'est pas RIEN...

Vois également avec ton médecin du travail, ils veulent de plus en plus rajouter ces petits évènements dans le dossier de l'agent.

Une fois que tu as tout bien cadrer tu vois si il faut faire ou non une déclaration à l'ASN (limite tu les appelles, on a la chance d'avoir des inspecteurs ouverts au dialogue)

Pour les actions à mettre en place :
signalétique il me semble que c'est déjà fait
coupe circuit ?... dans la pratique pas évident (les manips vont toujours vérifier l'injection non ? ca risque de poser plus de problème qu'autres choses..
Vois également avec l'agent, ca peut aussi arriver des simples erreurs d'inattention, Ça peut te donner une occasion de refaire une formation radiopro travailleur.

Par contre question qui me vient : agent du public ou vacataire privé ? Si privé c'est réglé le problème de PCR dans le cabinet (c'était pas clair clair au niveau du privé la radiopro quand je suis intervenu, la sensibilisation doit se faire également la bas).

Dans tous les cas formalise bien tout, sinon M. L (et là tout le monde va se demander qui c'est :p) va t'embêter et s'en servir...

En tout cas tu viens de trouver sans le savoir un sujet de REX à présenter à une réunion de l'asso ma chère vice-présidente
Dans tous les cas n'hésites pas si tu as besoin d'un coup de main.

salut teuf05,

c'est bien un agent du public qui est entré, mais le pire c'est que c'est lui qui avait lancé la fameuse calibration (parfois je me demande ce qui leur passe par la tête à ces jeune...)!!!
J'ai fais les mesures avec lui hier en utilisant le dosi op à son nom et mon AT 1123, et nous n'avons trouver 0.08µSv sur les deux appareils de mesure.
Je ne sais donc pas si il est necessaire que j'envoie son dosi passif en urgence, d'autant plus que c'est le nouveau. J'ai essayé de joindre l'ASN mais elles sont en inspection je ressairai donc plus tard.

allez a plus et merci encore pour vos conseils

En inspection ! pas chez moi ! pas chez moi en tout cas

Si tu choisis de ne pas retourner le dosi, en revanche tu fais un bilan à la prochaine analyse.
et puis tu clos le dossier.

Merci nana pour cette info !

Bonsoir, vu la dose mesurée, l'envie du dosimètre passif est totalement inutile. Par contre archive ton analyse de l'incident (mesure, références des appareils utilisés...)
Fred

nana a écrit:

Un des manip de mon service est entré dans la salle du scanner en pleine calibration. Il y est resté environ 30 secondes avant de s'en rendre compte. (...)
le pire c'est que c'est lui qui avait lancé la fameuse calibration (parfois je me demande ce qui leur passe par la tête à ces jeune...)!!!

C'est un vrai etourdi ou il n'avais pas fini sa nuit ???
Il n'y a peut être pas que la formation RP travailleur à lui refaire passer...